主題達人專欄

每當錯誤發生，成因絕不單行｜淺談事故發生的「人因工程」（20220714更新）

Azer_ | 2022-07-14 14:20:23 | 巴幣 1116 | 人氣 683

前言

本篇文章取自於《設計的心理學》一書的文章段落，以及些許筆者的生活經歷融合，原篇章於 2022 年 07 月 08 日發佈（已刪除），當時撰寫時由於某些時間壓力，導致文章內的說明與轉折並未闡明、觀看體驗毫無章法、雜亂無序，因此同月 14 日更新文章（本篇），增加更多內容、刪減虎頭蛇尾的段落，讓整個文章描述更加流暢。

盼望本次的內容更新能夠讓讀者更能了解「找到真正的問題」之主題，也再次對贈與對象表達更深的歉意。

美國三哩島核電廠。（圖／Wikipedia）

西元 1979 年 3 月 28 日，美國賓州的三哩島核電廠發生核洩漏事故，美國人因工程知名學者唐納·諾曼（Donald A. Norman）也被召集參與分析。在這次的事故中，一個相當簡單的機械故障遭到誤判，卻引起了數天的混亂，除了反應爐心熔毀，還差點造成輻射外洩，整個事件導致美國核電產業完全停擺。

在最初分析的時候，他們將這些故障歸咎於操作員的「人為過失」，但是唐納所隸屬的調查委員會發現，核電廠的控制室設計得非常差，差到錯誤根本無法避免。這是設計的責任，而不是操作員的責任。

「其實，良好的設計比不好的設計更難察覺。一方面因為好的設計是無形的，能滿足我們的需求，但設計本身卻不引起我們的注意；另一方面，不好的設計卻非常明顯，讓我們很容易注意到它的不足之處。」

唐納·諾曼（Donald A. Norman）

每當錯誤發生，成因絕不單行

（圖／Pixabay）

在人與人合作之時，從來不會用過失兩個字來描述另一個人所說的話。因為當意思表達不夠清楚時，人們總是會質疑、澄清、然後繼續合作。但是在人對機器的事件處理，卻普遍存在著「人為過失」的結論，真的只有人類單方面的溝通疏失嗎？為什麼機器總是沒有過錯？

我的前一份工作，是在 CNC 工具機的廠房進行各種維修作業，偶爾耳邊會傳出加工件毀損、機器操作不當等消息，而且奇妙的是，每一次都能順利的找到負責人來承擔後果。我常在想，如果一件會造成嚴重後果的事情，只有一個人需要為事件負責，那這個人的權力也太大了吧！？只要動動手指，不小心按錯按鈕，公司就會損失十幾萬！？甚至上百萬！？

人類向來不擅長精確的事物，精確的事物就留給機器去執行。我們的優勢在於創造力與想像力，在互相溝通時能夠保持一定的彈性。但機器不是人，沒辦法用人類的方式去溝通與表達，像是一定要對機器提供精準的訊息，而人們在這一點上特別不擅長，尤其當人類無法配合機器獨斷、非人性化的要求時，我們卻稱其為「人為過失」。

（圖／Pixabay）

有趣的是，雖然缺失事件結論幾乎都以人為疏失收場，但是在其餘時間，公司的品保系統卻不是這麼運作的。出貨前都會經過多個階段的品保檢測，確認每個加工件都有符合規範才能夠進入下一階段的加工，只要有一個環節出錯，都代表前面的人沒有做好份內的工作，才會讓錯誤往後無限疊加，當所有人都沒有做好品保工作時，錯誤的加工件才會湊巧的交入客戶手裡。

換句話說，公司被受開罰，是整個品保程序的疏失，絕非某位特定人物而已。

事故發生的瑞士起司模型

瑞士起司示意圖。除非每一片的洞都排列整齊，事故才會發生。（圖／Wikipedia）

一場事故存在許多原因，而其中的任何一個都不會是觸發事故的決定性原因。英國大學教授詹姆斯·瑞森（James Reason）用瑞士起司來比喻事故發生的現象。瑞士起司的特點是它充滿了洞，而每一片起司代表著一層防禦，而起司上的洞代表防禦上出了某些狀況。而只有當所有起司的洞都排成一列時，才有可能從風險轉變為實質的損失。

一個優秀的系統裡，可以容納許多設備故障、許多人為過失，但是只有這些事故跟過失都剛好配合在一起，才會發生真正的事故，因為在任何一個狀況（洞）發生時，都能在下一層起司就被攔截。因此就能防止事故的發生。

我們可以用幾種方式減少事故的發生，像是提供系統更多層的防護（多增加幾片起司）、減少失誤、錯誤或故障的機會（減少起司的洞）或是在系統的不同部分盡量使用不同的機制（不要讓每片起司都長的一樣，洞就會比較難排成一直線）。

這也是為什麼想找到事故的決定性原因會這麼困難，「如果 A 的洞不要那麼大就好了。」、「我們可以把 B 整片丟掉，換一片新的。」但理論上，同樣的問題也可以套用在 C、D、E 片起司上。在事後，要找到一個決定或動作，然後指著它說如果不是因為你，事情就不會發生，確實。確實如果不是因為這個原因，事情就不會發生，但這並不代表著這個行動就真的引發了這場事故，它只是眾多原因的其中一個洞而已。

有意的違規

（圖／Pixabay）

如果一件事故的發生是整個系統的問題，都是設計的問題，所以永遠都不會是人的錯嗎？這個說法合理嗎？

不小心犯錯，並不是人為過失的唯一類型，有的時候，人們會在知情的情況下故意冒險，當結果是正面的，往往會得到獎賞；當結果是負面的，可能會受到懲罰。我們如何看待這些故意違反規範的行為？在人為過失的研究中，有意的違規往往被忽略，但在意外事故發生的文獻裡，它們是重要的成分。

造成違規的一個重要原因是不適當的規則。許多行業中，規則制定的方式是基於符合法律的條文，而非對工作內容的真正理解。不適當的規則不僅造成違規，甚至鼓勵違規，有時候不違規事情還可能無法執行。更糟糕的是當員工認為違規是必要的，而且因此完成工作，它們往往會得到褒獎。這種作法當然會在不知不覺中獎勵違規，甚至還樹立不正確的榜樣。

（圖／Pixabay）

就算能力再強的人，受到睡眠不足、疲勞、藥物的影響也可能會表現失常，大多數涉及安全風險的職業，都有與飲酒、睡眠、藥物的相關規範，但許多工作並沒有這些限制，醫院經常要求員工不眠不休的工作，而他們連續工作的時數遠遠超出航空公司的安全規定。如果你是一名患者，你會希望睡眠不足的醫師為你動手術嗎？為什麼睡眠不足在一種情況下被認為危險的，而在另一種情況下卻被忽略？

不過，誠如上面所述。人們有時候會故意違反程序，否則他們無法完成工作；或是情非得已的狀況，不得不違規；或是它們抱持僥倖的心理，賭它出事的機率不高。不幸的是，全世界有七十億人，如果每個危險行動都有百萬分之一的死亡率，也會導致全世界每年好幾百人死亡。

唐納·諾曼在《設計的心理學》一書提到航空安全的例子：一位飛行員看到飛機的三個引擎油壓指數過低，他判斷是儀器故障，因為三個引擎同時故障的機率只有百萬分之一。他的說法是正確的，但很不幸，他就是遇到那百萬分之一。光是在美國，2012 年就有大概九百萬次航班，所以百萬分之一的機會表示會有九起重大航空事故，這可不是小數目。

發覺正確的問題

（圖／Pixabay）

心理學家巴魯克·菲施霍夫（Baruch Fischhoff）的研究指出，事前完全無法預測的事件，經過事後解釋，事件卻似乎是明顯可以預想得到的（事後諸葛）。事後之明會讓結果看起來都像是預料之內，但是臨場判斷則相當困難。

在一個突發事件中，許多事情正在同時發生，在高度情緒與壓力的渲染下，所有線索都是不明確的。這些事情有些重要、有些不重要、有些則看似不重要卻是事件關鍵。雖然事故發生時的調查委員已經知道發生什麼事，也會將事件重點加以節錄，但是當事情正在發生時，當事人並沒有辦法像事後調查一樣對兩者加以區分。

這也是為什麼正確的事故分析，可能需要花上很長一段時間。調查員必須將自己置身於事故的情境內，設身處地的思考當下所有的判斷、訊息、以及以往類似事故對操作者的影響。

因此，下一次發生重大事故的時候，盡量不要相信記者、政治人物、主管高層在第一時間的報告，因為他們並沒有真正的資訊，但是面對事故的發生，卻還是需要面對社會大眾。但是如果要等到調查的正式報告可能得等上好幾個月甚至好幾年，但民眾急著想要一個答案，既使是錯的答案也好。更何況事件的全貌終於嶄露時，那也早已不是新聞了，也不見得會報導。

雙鑽石的設計原型。從一開始的想法，經過初步的研究，開始向外發散思考，探索問題。然後在收斂成一個真正、根本的問題。然後再透過第二階段嘗試多種解決辦法，最後才會收束成最終的解決方案。（圖／Wikipedia）

工程和管理的訓練是解決問題，而設計師受的訓練則是發現問題。用聰明的辦法解決錯誤的問題，還不如完全沒有解決。你一定得先找到正確的問題。

優秀的設計師不會從別人所給的問題開始，他們會先試著去理解什麼才是真正的問題。因為如此，他們通常不會立刻聚焦在一個答案上，設計師會先擴大視野，研究人在做什麼以及試圖完成什麼目標，提出一個又一個的想法，快把管理者給搞瘋了，管理者希望看到進展，設計師似乎想著往後退。給了他們一個明確的問題，他們不立刻解決，反而把問題放一邊，還給出一堆要考慮的新問題，要探索的新方向。到底在搞什麼？

設計師往往從質疑眼前的問題開始，他們擴大問題的範圍，用發散的方式檢視背後的根本問題，然後他們對收斂的最終問題提出定義。然後再開始尋找解決的方式，同樣的先拓展視野空間，找出所有可能的答案。最後在收束成一個解決問題的提案。

這樣反覆的發散與收斂，對於決定正確的問題以及最好的答案是很重要的。雖然它看起來很混亂也沒有結構，但這個過程實際上已經遵循確立的原則與秩序。

人因工程的重要性